様式第１号(第６条関係)
※担当者記入　新規・継続　
原村結婚新生活支援事業補助金交付申請書兼実績報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）原村長　
　　　　　　　　　　　　　　交付申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　原村結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、原村結婚新生活支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により次のとおり申請します。

１　新婚世帯について

添付
書類

婚姻年月日 | 年　  月　  日 | ①
申請者 | (フリガナ) 氏名 | | 生年 月日 | 年　　月　　日 | 年齢 (婚姻時) | 歳 | ②
| ※該当する項目に✓を記入して下さい。 | 勤務先からの住宅手当の支給の有無　　□有　　□無 | ③
配偶者 | (フリガナ) 氏名 | | 生年 月日 | 年　　月　　日 | 年齢 (婚姻時) | 歳 | ②
| ※該当する項目に✓を記入して下さい。 | 勤務先からの住宅手当の支給の有無　　□有　　□無 | ③
所得額 | 申請者　　　　　　円　　配偶者　　　　　　円　　合計　　　　　　円 | ④
控除額（貸与型奨学金を返済した場合） | 申請者　　　　　　円　　配偶者　　　　　　円　　合計　　　　　　円 | ⑤
　　
２　誓約及び同意事項　（✔を記入してください。）

私は、原村結婚新生活支援事業補助金の交付申請に当たり、次のとおり誓約及び同意します。

(１)	□　本申請書及び提出書類の内容は、全て事実と相違ありません。
(２)	□　申請日から５年以上継続して原村に居住する意思があります。
(３)	□　村税等の滞納はありません。
(４)	□　本補助金の事務処理に必要な範囲において、住民記録情報、戸籍情報、課税状況、納税状況その他
受給資格に関する事項について、調査、閲覧、取得することに同意します。
(５) □　原村暴力団排除条例(平成24年原村条例第25号)第２条に規定する暴力団員及び暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
(６) □　過去にこの制度に基づく補助金（他自治体の同様の趣旨の補助金を含む。）の交付を受けていません。
(７) □　虚偽の申請等により村長から補助金の返還を命じられた場合は、補助金を返還します。
署名欄
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者

3　補助申請額について

添付
書類

住居費
(購入・新築の場合)

契約締結年月日

年　　　月　　　日

⑥

| 支払済金額　(A) | 円 | ⑦

住居費
(賃貸の場合)

契約期間の始期

年　　　月　　　日

⑧

| 支払期間 ※婚姻を機に同居を始めた月を開始とする。 | 年　　　月分から　 年　　　月分まで |
| 家賃　　　　　円＋共益費　　　　　円=(B) | 月額　　　　　　　　　　　　円 |
| 住居手当(C) | 月額　　　　　　　　　　　　円 | ③
| 公的家賃補助(D) | 月額　　　　　　　　　　　　円 | ⑨
| 実質家賃負担額(E) ={(B)-(C)-(D)}×支払済月数 | 月額　　　　　　円×　　　か月 ＝　　　　　　　　円 | ⑩
| その他住居費(F) (敷金、礼金、仲介手数料、日割家賃、日割共益費) | 敷金　　　　　　　　　　　　円 | ⑩
| | 礼金　　　　　　　　　　　　円 |
| | 仲介手数料　　　　　　　　　円 |
| | 日割家賃（　月分）　　　　　円 |
| | 日割共益費（　月分）　　　　　円 |
| | 小計（F）　　　　　　　 　　　円 | ―
リフォーム費用 | 契約締結年月日 | 年　　　月　　　日 | ⑪
| 支払済金額　(G) | 円 | ⑫
引越費用 | 引越を行った日 | 年　　　月　　　日 | ⑬
| 費用(H) | 円 |
| 公的引越補助(I) | 円 | ⑭
| 実質引越負担額(J)=(H)-(I) | 円 | ―
合計(K) | (A)+(E)+(F)+(G)+(J) | 円 | ―

補助金の上限額(L)

夫婦共に29歳以下の場合（50万円）
夫婦共に39歳以下で上記以外の場合（30万円）

□　50万円　　□　30万円

―

補助申請額

(K)又は(L)のいずれか低い金額
(1,000円未満切り捨て)

，０００円

―

添付書類No. | ✔

（添付書類）
①	婚姻を証明する書類（婚姻後の戸籍謄本又は婚姻届受理証明書等）
②	夫婦の住民票の写し（個人番号の記載がないもの、世帯全員の住民票）
③	住宅手当支給証明書（様式第２号）（住宅を賃借している場合）
④	夫婦の所得がわかる書類（申請時点で発行されている直近の所得証明書等）
⑤	貸与型奨学金の返済額がわかる書類（当該奨学金の貸与を受けている場合、奨学金返還証明書等）
⑥	対象となる住宅の売買契約書又は請負契約書の写し（住宅を購入又は新築した場合）
⑦	住宅の購入又は新築費用を支払ったことを証する書類（領収書の写し等）
⑧	対象となる住宅の賃貸借契約書の写し（住宅を賃借している場合）
⑨	公的制度に基づく家賃補助の金額がわかる書類（公的制度に基づく家賃補助を受けている場合、領収書の写し等）
⑩	住宅の取得費並びに賃料、敷金、礼金、共益費及び仲介手数料を支払ったことを証する書類（領収書の写し等）
⑪	リフォームの契約書の写し（リフォームをした場合）
⑫	リフォーム費用を支払ったことを証する書類（リフォームをした場合、領収書の写し等）
⑬	引越しに係る費用を支払ったことを証する書類（引越補助を受けている場合、領収書の写し等）
⑭	公的制度に基づく引越補助の金額がわかる書類（公的制度に基づく引越補助を受けている場合）