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様式第96号の３（第123条関係）

　（工事・委託等用）

印　紙

請　　　　　　　　　　　　　書
年　　月　　日

　　　原村長　様
請負者（受託者）　住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
工事（業務）完成保証人　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　下記の工事（業務）の施行について、設計図書及び仕様書等を承知のうえ相違なくしゅん工させます。（履行します。）
記
　１　工事（業務）名　　　　　　　年度
　２　工事（業務）場所　　原村
　３　工期（履行期間）　　自　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日
　４　請負代金額（委託料）　　金　　　　　　　　　円
　　　　うち取引に係る消費税額及び地方消費税額　　　　　　　　円
　　　　（注）「取引に係る消費税額及び地方消費税額」は消費税法第28条第１項及び第29条並びに地方税法第72条の82及び第72条の83の規定により算出したもので、請負代金額に10／110を乗じて得た額である。
　　　　〔（　）の部分は、請負者が課税業者である場合に使用する。〕
　５　その他の事項については指示に従います。