様式第2号(第3条関係)

有線放送施設移転・変更届

　原村有線放送施設の端末設備を下記のとおり移転・変更したいので届け出ます。

年　　月　　日

　　原村長　　　　　様

加入者住所　　　　　　　　
加入者氏名　　　　　　　　

区分	移転・変更後	移転・変更前	
設置場所	　	　	
受信機No	　	　	

処理欄	変更年月日	　	
	備考