様式第６号(第３条関係)
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
年　　月　　日
(あて先)原村選挙管理委員会委員長
年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　
　下記の選挙運動用ポスター作成枚数につき、原村議会議員及び原村長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

１　契約年月日　　　　　　年　　月　　日

２　契約の相手方の住所及び氏名又は名称並びに法人にあってはその代表者の氏名
⑴	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑵	氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑶	法人の代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　確認申請枚数　　　　　　　　　　枚
区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	枚	
枚数計(a)＋(b)	枚	枚	
備考	　	　	
備考
１　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から原村選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
４　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。