様式第17号
請求内訳書
(契約金額)印刷金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
(A)	枚数(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価
(D)	枚数(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価
(G)	枚数(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
備考
　1　(D)欄には、　　円　　銭と額を記載してください。
　2　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　3　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　4　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。