様式第18号
請求書
(選挙運動用ポスターの作成)

年　　月　　日
(あて先)原村長
住所　　　　　　　　　
法人の名称　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　

　原村議会議員及び原村長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第11条の規定により、下記のとおり請求します。
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　円
2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名，口座種別及び口座番号
振込先	金融機関名	　	銀行・農協
信用金庫	
		　	本店・支店
支所	
	口座種別	普通　・　当座	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
備考
1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
2　候補者が供託物を没収された場合には、原村に支払を請求することはできません。
3　契約事業者等(法人にあってはその代表者)本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約事業者等(法人にあってはその代表者)本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。