様式第12号(第５条関係)
選挙運動用ポスター作成証明書
年　　月　　日
年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　
　下記のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
記
ポスター作成業者の住所及び氏名又は名称並びに法人にあってはその代表者の氏名	(住所)	
	(氏名又は名称)	
	(法人の代表者氏名)	
作成枚数	枚	
作成金額	円	
ポスター掲示場数	　	
備考
1　この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
2　ポスター作成業者が原村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、原村に支払を請求することはできません。
4　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1)　枚数
ポスター掲示場数
(2)　限度額

単価×確認された作成枚数＝限度額