様式第13号(第６条関係)
(表)
請求書
(選挙運動用自動車の使用)

年　　月　　日　

　(あて先)原村長

住所　　　　　　　　　　　　
法人の名称　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　原村議会議員及び原村長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第４条の規定により、下記のとおり請求します。
記
1　請求金額　　　　　　　　　　円
2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名，口座種別及び口座番号
振込先	金融機関名	銀行・農協
信用金庫	
		本店・支店
支所　　	
	口座種別	普通　・　当座	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

(裏)
備考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場 合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料 の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年  運輸省令第７号)第13条第１項第４号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番 号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第１項第４号 若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量  及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものを  いう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、原村に支払を請求することはできません。
　３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動 車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
　４　契約事業者等(法人にあってはその代表者)本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約事業者等(法人にあってはその代表者)本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。