様式第３

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
原村長　牛山　貴広　殿
令和　　年　　月　　日　　
届　出　者　　　　　　　　　　　
　　水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者のの届出をします。
給水区域で給水装置工事を行う事業所の名称		
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
			
　（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。