様式第1号(第6条関係)

原村保養施設利用奨励補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　原村長　牛山貴広　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり保養施設を利用したいので、原村保養施設利用奨励補助金交付要綱により補助金を交付してください。
記
　　　　補助金交付申請額　　　金　　　　　円
（保養施設利用内容）
　１　利用期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　泊
　２　宿泊施設名
　３　利用人員
氏　　　　名	続柄	年齢	備　　　　　　　　考