様式第1号(第7条関係)

原村子育て支援短期支援事業利用申請書

年　　月　　日　　

　原村長　　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名(保護者)　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話　　　　　　　　　　　)　

　原村子育て支援短期入所事業実施要綱に基づき、次のとおり利用の申請をします。
また、費用負担を決定するうえで、世帯状況及び課税資料を閲覧することに同意します。
対象児童名	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
利用を必要とする理由	疾病・出産・介護・事故・災害・冠婚葬祭・育児不安
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用事業種類	□ショートステイ	□トワイライトステイ	
利用期間	年　　月　　日～
　年　　月　　日まで　　日間	年　月　日　　時　分～
　　時　分まで　時間	
世帯状況	氏名	生年月日	続柄	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
緊急連絡先	氏名	続柄	電話	
児童の状況(心身状況、在園・在学状況等)		
特記事項		
生活保護受給の有無	　1　受けている　　　　　2　受けていない	
市町村民税の課税状況	　1　非課税　　　　　　　2　課税