様式第１号(第７条関係)
原村地球温暖化対策加速化補助金交付申請書

年　　月　　日

　　(宛先)　原村長

　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号(　　　―　　　　)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　―　　　　　―　　　　)

　原村地球温暖化対策加速化補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　なお、この補助金の交付手続きに関し、課税台帳・住民基本台帳等により照合を行うこと及びその他要件に関する現況について調査を行うことに同意します。
補助対象製品の種類
(該当するものに○)	冷蔵庫	エアコン	テレビ	LED照明	宅配ボックス	
補助対象製品の種類
(メーカー及び品番)	メーカー		
	品番		
対象製品の購入先	所在地		
	事業所名		
補助対象経費	円　　	
交付申請額	円　　	
その他補助制度の併用	　有　(補助額：　　　　　　　　　　　　　　　円)	無	
＜省エネ家電製品買換え（加算要件）＞	＜宅配ボックスの購入（任意アンケート）＞	
「うちエコ診断」の受診状況（WEB版に限る）	　有　　　　無　	再配達削減見込み回数	　回/年	
【添付書類】
　１．対象製品を購入した際の領収書
　２．対象製品の規格、構造等が確認できるカタログや仕様書等の写し
　３．メーカーが発行した対象製品の保証書の写し
　４．既存機器の特定家庭用機器廃棄物管理票の写し又は、対象製品の購入店舗(事業所)による下取り若しくは買取りが確認できる書類 ※LED照明・宅配ボックスを除く
　５．買換え前後の機器の設置状況等又は宅配ボックスの設置状況及び防犯防止機能（鍵、ダイヤル錠）等が確認できる写真
　６. 環境省の実施する「うちエコ診断」（WEB版に限る）の診断結果（任意）
　７．その他村長が必要と認める書類