様式第４号(第11条関係)

取得財産処分承認申請書

年　　月　　日

　　(宛先)　原村長

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　第　　号において交付を受けた原村地球温暖化対策加速化補助金により取得した財産を、下記のとおり処分したいので承認されるよう申請します。

記

１　取得財産の種類品目及び取得年月日

２　取得価格及び時価

３　処分の方法(売却の場合は、売却先及び売却価格を記載すること)

４　処分の理由

※「３　処分の方法」には以下の事項を記入してください。
・処分の内容
　(転用・譲渡・交換・貸付け・担保に供する処分・取壊し・廃棄のいずれか及び有償・無償の別)
・処分予定日
・処分の相手方(住所、氏名又は名称、使用の目的等)