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Last saved by: 牛山 輝明
Company: 第一法規

様式第１号（第３条関係）

　　　年　　　月　　　日

（宛先）　原村長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所/連絡先

薪割機貸付申請書

薪割機を借受け使用したいので、原村薪割機貸付要綱第２条の規定により申請します。
なお、借受けにあたっては要綱第６条から第８条の規定を遵守することを誓約します。

１．	利用期間

　　　　　　 　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日まで

２．	利用料

　　１日3,000円×　  　　　日間　　　　　 　　　　　　円