様式第1号(第4条関係)
　　年　　月　　日
(宛先)　原村長
住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　印
(団体の場合は、団体名及び代表者名)
補助金等交付申請書
　原村補助金等交付規則第４条の規定により、次のとおり申請します。
補助事業等の名称	　原村農業経営者雇用維持給付金	
補助事業等の目的
及び内容	新型コロナウイルス感染症の拡大・売上減少にともなう雇用費の負担軽減を図る。

・事業者区分　 １.農業法人　２.個人事業主

・従業員の雇用人数　　　　　名
	
補助金等の交付申請金額	円	
添付書類	１　国が通知する持続化給付金通知書の写し
２　従業員の雇用が確認できる書類
３　補助金等請求書
４　その他村長が必要と認めるもの