様式第6号(第18条関係)
　　年　　月　　日
（宛先） 原村長
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印
（団体の場合は、団体名及び代表者名）
補助金等請求書
　原村補助金等交付規則第18条第２項の規定により、次のとおり請求します。
補助事業等の名称	　原村農業経営者雇用維持給付金	
補助金等の確定金額	円	
請求金額	円	

補助金振込先金融機関及び口座番号

　金融機関名：　　　　　　　　　　　　　　
　
　支　所　名：　　　　　　　　　　　　　　

　口座名義：　　　　　　　　　　　　　　
　
　口座番号（普・当）：