様式第6号(第18条関係)
令和　　年　　月　　日
（宛先） 原村長様
補助事業者の住所　　　　　　　　　　　
補助事業者の氏名　　　　　　　　　　印
（団体の場合は、団体名及び代表者名）
補助金等請求書
　原村補助金等交付規則第18条第２項の規定により、次のとおり請求します。
補助事業等の名称	　原村中小企業等販路開拓支援事業補助金	
補助金等の決定金額	円	
請求金額	円	

振込先
金融機関	銀　　行
農　　協
金　　庫
信用組合	本店
支店
本所
支所	
口座種別	普　通　・　当　座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義