年　　月　　日　　
　　　原村長　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（法人にあってはその所在地及び代表者の氏名）　　

　　原村環境保全条例第15条（第19条）の規定により許可を申請します。
　　原村環境保全条例第17条（第19条）の規定により届出ます。
記
地下水の用途		
井戸等の設置場所		
掘さくの方法		
井戸等の形状（口径）		
井戸等の深さ	ｍ　　　	
ストレーナーの位置	(１)上限　　　　　　ｍ　　　下限　　　　　　ｍ	
	(２)上限　　　　　　ｍ　　　下限　　　　　　ｍ	
予定揚水量	　　　　　　　　　　　　ｍ3／日	
ポンプの種類		吐出口径　　　　　㎜	
		そ の 他　　　　　　	
原動機の能力	ＫＷ又は　　　　　馬力　　　　　	
着手予定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
完成予定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
掘さく業者住所氏名		
備考　１　井戸の位置を地図に記入して添付すること。
　　　２　井戸の深さ、ストレーナーの位置は、地表からの深さを記入すること。
　　　３　電気検層図又は地質形状図を添付すること。
　　　４　他の水をもって代えることが困難な理由書を添付すること。
　　　５　既に許可を受けてる井戸を変更しようとするときは、許可又は届出番号を記し変更しようとする事項を記入すること。