年　　月　　日　　
　　　原村長　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（法人にあってはその所在地及び代表者の氏名）　　
井戸等の完成届書
　　原村環境保全条例第18条（第19条）の規定により届出ます。
記
掘さく許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　許可　　第　　　号	
井戸等の設置場所		
井戸等の口径及び深さ		
ストレーナーの位置	(１)上限　　　　　　ｍ　　　　下限　　　　　　ｍ	
	(２)上限　　　　　　ｍ　　　　下限　　　　　　ｍ	
ポンプの種類		吐出口径　　　　　　㎜　	
		そ の 他　　　　　　　　	
ポンプの能力	　　ＫＷ、揚程　　　　ｍ、揚水量　　　　ｍ3／分	
自然水位	　　　　　ｍ（　　　　　年　　月　　日測定）	
動水位（揚水位）	　　　　　ｍ（　　　　　年　　月　　日測定）	
使　　用
予　　定	揚水量	　　　　　　　　　　　　ｍ3／日	
	揚水時間／日	　　　　　　　時間　　　分	
	開始年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
掘さく業者住所氏名		
備考　１　井戸の位置を地図に記入して添付すること。
　　　２　井戸の深さ、ストレーナーの位置は、地表からの深さを記入すること。
　　　３　電気検層図又は地質形状図を添付すること。
　　　４　水質検査結果表、揚水検査結果表を添付すること。