犬の死亡届
年　　月　　日　　
　　　原村長　　　　　殿
　　　　　　　　　　　
〔〕　　　　　　　　　　
（行政区　　　　）　　
　　下記のとおり、犬が死亡しました。
記
　１　登録番号
　　　　　　　　　　　　　№
　２　死亡年月日
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　（備考）犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。