犬の登録（注射済票交付）申請書
（狂犬病予防注射実施報告書）
年　　月　　日　　
　　　原村長　　　　　殿
　　下記のとおり犬を登録してください。
　　（下記のとおりですから、犬の注射済票を交付してください。）
記
申請者（所有者）の氏名又は名称	（フリガナ）		
	氏	名	
申請者（所有者）の住所又は事務所の所在地	諏訪郡原村　　　　　　番地
（行政区　　　　　　）（電話番号　　―　　　　　	
犬の種類		
犬の生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
犬の性別	オ　ス　　　・　　　メ　ス	
犬の毛色		
犬の名		
犬の特徴	大　　　　　　中　　　　　　小	
犬の所在地	諏訪郡原村　　　　　　番地	
登録年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
登録番号	　　　№	
注射年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
注射済票番号	　　　№	
　　上記のとおり、狂犬病予防注射を実施しました。
獣医師　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印