ヒトパピローマウイルス感染症（HPV）ワクチン　任意接種償還払いについて

ヒトパピローマウイルス感染症（HPV）ワクチンの積極的勧奨の差控えにより、定期接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、定期接種の対象年齢を過ぎてから自費で接種を受けた方に接種費用を助成します。

ご不明な点は、原村保健センターそよかぜ☎0266-75-0228までお問い合わせください。

対象者

平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、以下の要件を全て満たす方が対象です。

1．令和4年4月1日時点で原村に住民登録があること

2．16歳となる日の属する年度の末日までに、ヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していないこと

3．17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに、日本国内の医療機関で組換え沈降2価HPVワクチンまたは組換え沈降4価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担したこと

4．償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと

5．原村以外の市区町村において同様の助成を受けていないこと

対象となる接種

組換え沈降2価（サーバリックス）または4価HPVワクチン（ガーダシル）の任意接種（最大3回接種分まで）

※9価HPVワクチン（シルガード9）は助成の対象外です。

助成金額

接種を行った医療機関に対し支払った接種費用（接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は除く）

※1回につき上限16,588円

申請の流れ

＜助成の申請＞

以下の書類を原村保健センターそよかぜへ提出してください。なお申請者と被接種者が異なる、必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

1．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号)

(様式第1号)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 (PDF 681KB)

2．被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できるものの写し（マイナンバーカード、申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証等）

3．振込希望先である金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し

4．接種費用の支払いを証明する書類(領収書等及び明細書、支払い証明書等の原本）

5．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）

※接種記録が確認できる書類は、(様式第2号)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 (PDF 401KB)で代えることができます。

＜助成の認定＞

審査の結果、助成の認定がされた場合は「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書」を交付します。なお助成金は、申請者から指定された金融機関の口座へ振り込みます。

※審査の結果、不認定となった場合は「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用不支給決定通知書」を交付します。

申請期限

令和7年3月末日まで