トップ記事国民健康保険 第三者行為の届け出について(交通事故等にあったとき)

国民健康保険 第三者行為の届け出について(交通事故等にあったとき)

第三者行為について

第三者行為は、主に下記のような事例があります。

 ・交通事故(自動車やバイク、自転車など)

 ・同乗していた自動車等の交通事故(運転手が親族であっても該当)

・他人の飼い犬などにかまれた

・不当な暴力を受けて負傷した

・接触事故(スキーやスノーボードなど)

・他者所有の建物での設備欠陥などによる事故

・飲食店などでの食中毒                  

※自損事故の場合は、一般的には国民健康保険の給付対象になりますが届け出は必要です。

※国民健康保険加入者の過失分は、国民健康保険から医療の給付を受けることになります。

国民健康保険を使用する場合はご連絡を

第三者(自分以外の人)が原因となったケガや病気については、第三者が負担することが原則となりますが、届出をすることにより国民健康保険で治療を受けることができる場合がありますので事前にご連絡をお願いします。

また、医師の診察を受ける際は、第三者行為による負傷であることを伝えましょう。

届け出をして国民健康保険を使用した医療費のうち、第三者が負担すべき医療費を国保があとから第三者へ請求します。

こんな時は、国民健康保険は使えません

・相手側からすでに治療費を受け取っている場合
・労働者災害補償保険(労災)が適用される場合(勤務中や通勤中の事故など)
・法令違反や重大な過失がある場合(飲酒運転・無免許運転など)
・示談を済ませた場合

示談をする前に

被害者と加害者の話し合いの結果、示談してしまうとその示談の内容が優先されるため、国民健康保険で立て替えた医療費加害者に請求できなくなり、症状が固定せず治療が長引く場合でも被害者の全額自己負担になる場合がありますので示談は、慎重に行ってください。示談をする場合は、事前にご連絡をいただくとともに示談書の写しを提出してください。

必ず届け出をしてください

第三者行為による傷害の場合、第三者が負担するのが原則ですが、実際には第三者との交渉の問題や、第三者の支払い能力の問題もあり、医療費の支払いに困ってしまうケースもあります。
そこで一時的に国保が医療費を立て替え、あとで国保が第三者に請求することで、被害にあった人の負担を軽減します。国保で治療を受けるときには、必ず「第三者行為による傷病届」を国保の窓口に届け出てください。
下記の書類を作成し、発生後30日以内に提出して下さい。

(提出書類)                (持ち物)

①第三者行為による傷病届          ・本人確認書類

②事故発生報告書              ・国保の被保険者証

③念書(被害者側)             ・世帯主及び対象者のマイナンバーのわかるもの

④交通事故証明書(人身事故扱い)      ・印鑑

⑤誓約書(加害者側)

※本人または同一世帯以外の方が届け出される場合は委任状が必要です。
※届け出がされない場合には、保険者が負担した医療費を返還していただくことがあります。
※自損事故の場合は、「第三者行為による傷病届」「事故発生状況報告書」「交通事故証明書」のみ提出してください。
※交通事故で諸事情があり、交通事故証明書(人身事故扱い)を入手することができない場合、「人身事故証明書入手不能理由書」と交通事故証明書(物件事故扱い)を併せてご提出ください。
※治療が完了・中止されたとき、示談された場合には、必ずご連絡いただきますようお願いいたします。

負傷原因の照会について

国民健康保険を使用しケガ等の治療をした場合は、「負傷原因の照会」をお送りすることがあります。
医療費適正化の取り組みとして、負傷原因の確認(第三者行為での負傷や業務上の負傷ではないか等)を行うことがありますので届きましたら回答にご協力お願いします。

様式ダウンロード

 

長野県国民健康保険団体連合会ホームページ(外部リンク)  

 https://www.kokuho-nagano.or.jp/youshiki/sonota/

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